青海省人民政府关于印发《青海省城镇职工生育保险办法》的通知
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青海省人民政府关于印发《青海省城镇职工生育保险办法》的通知
青海省人民政府
青海省人民政府关于印发《青海省城镇职工生育保险办法》的通知
青政〔2011〕84号
西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：
《青海省城镇职工生育保险办法》经省政府第91次常务会议研究同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
青海省人民政府
二〇一一年十一月二十六日
青海省城镇职工生育保险办法
第一章 总 则
第一条 为了维护职工的合法权益，保障其在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保障，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国劳动法》、《妇女权益保障法》等有关法律法规，结合本省实际，制定本办法。
第二条 本省行政区域内的城镇各类企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体经济组织(以下称用人单位)，应当按照本办法规定为其职工、雇工(以下称职工)办理参加城镇职工生育保险(以下简称生育保险)，缴纳生育保险费。
第三条 省级人力资源和社会保障行政部门负责全省生育保险的组织实施工作。县级以上人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。社会保险经办机构具体承办生育保险业务。
人口和计划生育、卫生、财政、审计等行政部门应依据其职责做好生育保险的相关工作。
第四条 生育保险费由社会保险经办机构按照《中华人民共和国社会保险法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定征缴。
第五条 生育保险实行州(地、市)级统筹。
省直机关、事业单位以及中央驻省企事业单位生育保险实行省级管理。
第二章 生育保险基金
第六条 生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。
生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第七条 用人单位以本单位上年度职工工资总额作为缴费基数缴纳生育保险费。缴费基数按不低于本统筹地区上年度在岗职工平均工资的60%确定，低于60%的按60%缴费，超过300%的按300%缴费。
企业和经费自理的事业单位缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.9%，机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.5%。
生育保险缴费比例可根据经济发展和基金使用情况由省级人力资源和社会保障部门会同财政部门适时提出调整意见，报省人民政府批准执行。
第八条 企业和经费自理的事业单位生育保险费由用人单位自筹，从管理费用中列支；机关和经费来源主要由财政支持的事业单位生育保险费纳入同级财政预算，由用人单位缴纳；经费来源部分由财政支持的事业单位生育保险费按财政供养比例列入同级财政预算，其他部分自筹，在社会保险费项目中列支。
第九条 生育保险基金由下列各项构成：
(一)用人单位缴纳的生育保险费；
(二)生育保险基金利息；
(三)滞纳金；
(四)其他资金。
第十条 生育保险基金用于符合规定的下列支出：
(一)女职工生育享受产假和享受计划生育手术休假期间的生育津贴；
(二)生育的医疗费用；
(三)计划生育的医疗费用；
(四)男职工未就业配偶的生育医疗费用；
(五)法律、法规规定的其他项目费用。
第三章 生育保险待遇
第十一条 用人单位按规定参加了生育保险，履行了缴费义务，职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术的，可享受生育津贴、报销生育和计划生育的医疗费用。
用人单位未参保或未按规定缴费的，职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术所发生的费用由用人单位支付。
第十二条 女职工在下列休假时间内享受生育津贴：
(一)正常生育的，产假为90天，难产的增加产假15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；符合晚育规定的增加产假30天。持有《独生子女父母光荣证》的，其产假可延长到半年。
(二)怀孕不满4个月流产的，应当根据医务部门的意见，给予15—30天的产假；怀孕满4个月以上流产的，给予42天产假；流产同时实施节育手术的，在以上规定基础上增加15天产假。
(三)产后放置宫内节育器，按产假另加2天；产后结扎输卵管，按产假另加14天。
女职工产假期间的生育津贴，由统筹地区社会保险经办机构按照所在用人单位上年度职工月平均工资计发。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位女职工产假期间，不享受生育津贴，由用人单位照发工资和福利待遇。
第十三条 女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费，符合《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的，从生育保险基金中支付。
第十四条 参保男职工配偶未就业或未参加生育保险，不能享受生育有关待遇的，且符合国家计划生育政策规定，其生育医疗费用按男职工所在地上年度生育保险平均医疗费用30%的标准由生育保险基金给予一次性支付。
第十五条 下列情形生育保险基金不予支付：
(一)未按规定履行缴费义务的；
(二)违反计划生育政策规定的；
(三)未按规定用药、检查和诊治的费用；
(四)按规定应由个人负担的费用。
第四章 生育保险管理
第十六条 生育保险工作所需经费列入同级财政预算。
第十七条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理，并由人力资源社会保障行政部门向社会公布定点医疗机构名单。
社会保险经办机构应与定点医疗机构签订服务协议。
第十八条 生育保险定点医疗服务机构应当按照《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准相关规定提供生育保险医疗服务。
第十九条 参保职工生育或实施计划生育手术，应当到定点医疗机构就医。在非定点医疗机构发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。因急诊、急救在非定点医疗机构就医的，应在三个工作日内到生育保险经办机构办理相关手续。
第二十条 生育保险住院分娩(包括顺产、器械产、剖宫产)医疗费用，按病种付费的方式，由社会保险经办机构与医疗机构直接结算。
第二十一条 社会保险经办机构负责生育保险基金的筹集、管理和支付。
第二十二条 人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。
财政部门和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
第五章 法律责任
第二十三条 用人单位及参保职工、生育保险经办机构和定点医疗服务机构以及工作人员违反法律、行政法规规定的，依照有关法律、行政法规的规定予以处理。
第六章 附 则
第二十四条 各州(地、市)人民政府可根据本办法的规定，
结合当地实际，制定本地区的实施方案，报省人力资源和社会保障厅审核备案后执行。
第二十五条 本办法由省人力资源和社会保障厅负责解释。
第二十六条 本办法自2012年1月1日起执行。
误诊误治与医疗损害责任探究
浙江宣盛律师事务所（324000）余成善
柯城区太真路1号四楼
关键词：误诊误治 误诊不等于过错 临床思维正确 医闹 医疗损害责任
内容提要：误诊误治是在临床实践中客观存在，是医务人员不可避免的一个认识阶段，也是医学发展过程中的一种正常现象。在误诊误治中确有存在医疗过错，可以按照《侵权责任法》有关医疗损害责任中规定，承担赔偿责任。在误诊误治中，属于医疗意外，不存在医疗过错，换言之，误诊不等于过错时，患方应通过医学科普知识去了解误诊误治，可千万别发生“医闹”。另外，笔者对照《侵权责任法》的规定，讨论了医疗机构如何防范“医闹“的措施。
误诊误治在临床实践是客观存在的，近年来在医患矛盾日益尖锐，医疗损害赔偿案件逐年增多，是因为有些患者及其家属对误诊误治的不理解，对医疗行为的局限性和高度风险性的不理解，把临床医学中发生的医疗意外（难以预料、难以防范）、心脏病猝死或急死（有的可以预料，难以防范）、难治性疾病的未愈一概归罪于医生的“误诊”。为此，笔者认为，尽管我国医学教育中还没有误诊医学的教材，但在司法实践中，需要了解误诊误治方面的知识及其发生的客观规律，并加以宣传，普及医学科普知识，使患者及其家属也知道，医生是人不是神，误诊误治与患者的就诊时间，病史客观、真实的采集，当地的医疗设备条件，医师的执业水平（思维方式）等因素相关。这样可以减少医患之间的冲突，缓和误诊原因而产生的矛盾。
鉴于“误诊误治”的概念，至今也没有一个具有权威性的界定，各医疗专家的观点也不尽一致，故笔者收集有关代表性的版本，并结合《侵权责任法》中有关医疗损害责任予以探究，以示抛砖引玉。
下面介绍有关版本中的观点：
一、医疗纠纷 百问百答（注1）
何谓误诊误治？是指由于医务人员工作不负责任或者专业技术水平没有达到按理应该达到的标准而导致的诊断错误或治疗错误。但是必须十分明确，并不是诊断错误或治疗错误都可称误诊误治。现代医学科学的高度发展，对人体的认识和对疾病的认识十分有限，还无法对它们作出正确诊断。
判断误诊误治从以下二方面考虑：（一）医生在诊疗过程中有无不负责任的行为，如不认真问病史，不详细体格检查，不认真分析病情，不完成应该检查的项目，自信不听取他人意见，鲁莽行事不向上级医师请示汇报，不顾病情疑难危重不及时会诊、转诊而酿成误诊误治；（二）医生不钻研业务、技术水平低下，与技术职务完全不相称，对可以认识的疾病未能认识，对可以治疗的病人造成误治，使病人疾病不愈，甚至加重。
在误诊误治中，最为关键的是不认真执行临床技术操作规范，对病人不认真仔细的体格检查。
二、医疗事故认定与医疗纠纷处理（注2）
所谓误诊，指错误诊断。严格说来，误诊不等于过错。该论文论述造成误诊的原因很复杂，大致分为二类。一类是医务人员在诊疗过程中存在着过错（过失）造成；另一类是医务人员在诊疗过程中非过失因素造成，如病症自身发展规律特殊，在某些阶段症状反应不明显，个体差异的不同等。结论是只要出现误诊就一概归咎于医务人员。
该文还根据专门研究误诊专家的观点，在此一并予以介绍，共分为五类。
（一）诊断错误。其中把漏诊归属于误诊，又细分为：
1、完全漏诊，如有病诊断无病；甲病诊断为乙，甲属漏诊。
2、完全误诊，如无病诊断有病；甲病诊断为乙，乙属误诊。
（二）延误诊断。指各种原因导致诊断时间延长。各种原因中指病史的采集、叙述不全，症状、体征不典型，技术设备条件限制，医师的思维方式和经验、知识能力的局限、未及时会诊等。其中失去有效的治疗时机，也属延误诊断，且以病情的好转或痊愈作为标准。
（三）漏误诊断。指的是各种原因引起的诊断不完全，患者同时患有几种疾病，只对其中一种疾病作出了诊断。
漏误诊断可分为三种：
1、诊断出次要疾病，遗漏主要疾病诊断。
2、对住院中出现的新疾病，并发症遗漏。
3、在治疗中对使用药物毒副作用，设有高度重视，致后遗症遗漏，如药物中毒性肝炎。
（四）病因判断错误。病变部位、性质诊断正确，疾病原因错误。如肺部炎症的诊断基本明确，将肺结核、真菌炎症当肺炎治疗，治疗无效，延误治疗。
（五）疾病性质判断错误。对疾病的部位，病因作了正确诊断，但病理变化作了错误判断。如急性胰腺炎可分水肿型、出血坏死型，治疗方法完全不同。
三、误诊学——一个独立学科（注3）
误诊是医学发展过程中的一种正常现象，具有可知可防的相对性。
误诊的原因，从认识论上看，单纯思维、定向思维、惯性思维等思维缺陷所导致。
误诊的因素，有循征不全，证据检索不力，思维方法错误及盲目运用不可靠的证据。
美国在保障医疗安全中有一些作法，如伤害控制和预防医疗事故是平行的，医疗错误可以设计一个系统来预防，使执行人员难于做错事而易于正确操作，从而避免医疗事故。临床问诊、体格检查、辅助检查是医生的基本功。除方法正确外，医学理论知识还必须正确，才能得到可靠的诊断结论，不能先入为主。
该文作者还阐明建立诊疗全程误诊标准的判断概念：以误诊时间、判断尺度、误诊环节、误诊原因、误诊后果、评价六要素作为误诊书面判断格式等。
作者认为，误诊学已发展成为医学领域中一个独立学科并取得丰硕成果，……逐步建立起误诊学研究队伍，使误诊学研究持久开展下去。
四、笔者在百度百科中发现有一位医学专家对误诊误治的解释，比较客观，符合临床实践，在此予以介绍。
误诊误治在临床工作中是客观存在的，不仅罕见病、疑难病易误诊，就是常见病、多发病也会被误诊，不仅经验少的低年资医生有误诊，就是经验丰富的高年资医生也难免会发生误诊；不仅设备简陋、技术薄弱的基层医院有误诊，就是技术力量雄厚的大医院也难以杜绝误诊；不仅医德医风恶劣的医生易误诊，就是风范高尚的医生也不能保证不误诊。因误诊原因众多，既有医德医风的问题，也有医院管理、设备条件、业务水平、专业特点和疾病本身的因素。
有人指出发生误诊诸多因素中，思维方法的偏差在整个误诊病例中占50—60%，如果医生的临床思维正确的话，误诊就可以从30%减至18%左右，那将减少多少医疗资源的浪费和患者的损失。
综上所述，笔者有关误诊误治小结以下几点：
其一，误诊误治在临床实践中客观存在，是医务人员在诊疗活动中不可避免的一个认识阶段，也是医学发展过程中的一种正常现象。
其二，在误诊误治中，医疗机构确有存在医疗过错，可以适用《侵权责任法》第七章有关有关医疗损害责任的规定，承担赔偿责任。
其三，在误诊误治中，属于医疗意外情况，医疗机构不存在医疗过错，换言之，误诊不等于过错。
其四，误诊误治中原因复杂，及其防范措施是误诊学中研究的对象。
其五，误诊学已发展成为医学领域中的一个独立学科，可以评价医疗机构是否存在医疗过错。
《侵权责任法》实施以后，有关医疗损害责任的规定，已上升为医疗民事责任。根据侵权责任归责原则的法理，在过错责任原则确定侵权责任的构成，须具备损害事实，违法行为，因果关系和主观过错四个要件。
下面笔者就在误诊误治中，医疗民事责任构成的四个要件予以分析。
1、损害事实。在侵权责任中，损害事实是侵权损害赔偿责任的前提条件，无损害事实，即无侵权责任的产生。在《侵权责任法》实施以前，最高人民法院公报，2003年3月（总第83期）“当前民事审判的几个主要问题”一文中，关于医患纠纷案件的处理问题。人民法院在审理因医疗行为而发生损害赔偿案件时，要正确理解上位法与下位法之间的关系时指出：“至于患方与医疗机构之间是否存在医患法律关系（笔者认为提供挂号单、入院许可证即可），患方是否存在损害事实，是否存在实际损失、损失多少等，举证责任均在患方。
2、违法行为。《侵权责任法》实施以后，医疗机构及其医务人员的违法行为，应适用该法第七章医疗损害责任中第54条至第64条的规定，而不再适用《医疗事故处理条例》第二条的规定。医疗机构及其医务人员在具体实施中是否有违法违规行为的主要依据，看其医疗行为是否符合《临床技术操作规范——各科分册》中的技术标准、操作规程。
3、主观过错及其因果关系。在本文误诊误治的小结中其二、其三部分，医疗机构及其医务人员是否存在医疗过错及其因果关系是医疗纠纷处理中最为关键和核心问题，患方通常对误诊误治知识比较缺乏或不具备，在此时，需要有专门研究“医疗损害责任”的专家予以鉴定后，才能做出客观科学的结论。
误诊学在临床医学中已发展成为一个独立的学科，在司法实践中，可以评价医疗机构及其医务人员是否存在医疗过错，这与《侵权责任法》有关医疗损害责任中规定适用过错责任原则相一致。故笔者认为，患者及其家属亦应当通过医学科普知识去了解误诊误治，一旦期望值很高又出现不可预测风险而致亲属病亡时，至少不会出现“医闹”现象，而会理性的通过法律的正当程序去解决。
关于切实做好实施《中华人民共和国执业医师法》工作的通知
卫生部 国家中医药管理局
关于切实做好实施《中华人民共和国执业医师法》工作的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅（局），中医（药）管理局：
《中华人民共和国执业医师法》（以下简称《执业医师法》）已于1999年5月1日实施。贯彻《执业医师法》的主要配套文件及有关政策也已制定颁布，具有医学专业技术职务任职资格人员的医师资格认定及执业注册和医师资格考试工作正在紧张有序地进行。为切实做好实施《执业医师法》的各项工作，现就有关要求通知如下：
一、要充分认识《执业医师法》实施的重要性、严肃性和紧迫性，将实施《执业医师法》的工作作为建设法制化国家的重要组成部分抓紧、抓好、抓实。各级卫生行政部门、中医（药）主管部门要以对人民健康高度负责的精神，切实加强领导。各有关部门要协调统一，确保《执业医师法》的顺利实施。
二、在贯彻实施《执业医师法》的过程中要严格依法行政。对于各种违法、违纪、舞弊、出具伪证、失职等行为，要坚决依法查处，追究责任，绝不姑息，维护法律的尊严。
要把实施《执业医师法》与贯彻落实《医疗机构管理条件》等法律、法规和规章紧密结合。清理整顿医疗机构和医疗秩序，打击非法行医。对未取得卫生行政部门、中医（药）主管部门核发的《医疗机构执业许可证》的机构，一律不得按医疗机构对其人员进行医师执业注册。
三、要根据有关文件要求，严格掌握政策和标准，认真、严谨、细致地做好申请医师资格、执业注册和报考材料的审核和认定的工作。
四、各地要及时将实施工作的进展情况、意见和建议报我部、局。
卫生部 国家中医药管理局
一九九九年十月二十日
